Ahmet Hamdi Kepekçi

Odyolojide Klinik Maskeleme

Home » Ders Notları » Odyolojide Klinik Maskeleme
odyolojide-klinik-maskeleme

 

ODYOLOJİDE KLİNİK MASKELEME

Yrd. Doç. Dr. Ahmet Hamdi Kepekçi

Yeni Yüzyıl Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu

Temel odyolojik incelemenin en önemli unsurlarından biri her bir kulağın diğerinden bağımsız olarak değerlendirilmesidir. Bu yüzden doğru maskeleme çok önemlidir.  Odyolog bunu sağlamak için test süresi boyunca karşı kulağa sürekli bir maskeleyici gürültü verir. Bu şekilde test kulağı (TK) diğer kulaktan bağımsız olarak odyolojik açıdan değerlendirmiş olur. Maskeleme doğru şekilde yapılmazsa tanı ve tedavide yanlışlıklar söz konusu olur.
Günlük hayat içerisinde maskeleme doğal bir durumdur. Örnek olarak; bir otobüs garında, maçta veya restoranda yemek yerken, trafik gürültüsünün içinde araba kullanırken, arka plandan gelen sesler, karşı taraftaki kişinin konuşmalarının anlaşılmasını zorlaştırıcı bir etkiye sahiptir. Bu tür gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamakta zorlanmamızın nedeni, arka plandan gelen gürültü şiddetinin, konuşma şiddet seviyesinden daha fazla olmasıdır.
Maskeleme (Masking):
İkinci bir sinyalin varlığıyla (maskeleme gürültüsü), bir sinyalin (test tonu) işitme eşiğinin yükseltilmesi işlemidir (ANSl *1996 ).
(ANSl, American National Standards Institute:  Amerikan ulusal standartlar enstitüsü anlamına gelir. ISO’nun Amerika’daki resmi temsilcisidir. Odyometiler dahil olmak üzere  tüm  ölmüm aletlerinin standartlarını belirleyen organizasyondur)
Maskelemede temel gaye şayet test edilmeyen kulak daha iyi işitiyorsa bu kulağa gürültü verilerek işitme eşiği yükseltilir. Bu şekilde bir kulak diğer kulaktan bağımsız olarak odyolojik incelenir. Maskeleme doğru ve uygun şekilde yapılmazsa tanı ve tedavide eksiklik ve yanlışlıklar söz konusu olacaktır.
Maskelemede kullanılan kavramlar:
Test kulağı (TK): Saf ses uyaran gönderilip işitme eşikleri tespit edilen kulaktır.
Test edilmeyen kulak (TEK): Maske gürültüsü gönderilen kulaktır.
Kulaklar arası ses geçişi (cross hearing): Test kulağına gönderilen sinyalin test edilmeyen diğer kulaktan duyulmasıdır.
Interaural Attenuation (IA): Test kulağına verilen sesin kafatası kemiği boyunca ilerleyerek karşı kulağa ulaştığında ses şiddetindeki kayıp ortaya çıkar. Bu değere interaural attenuasyon denir.
IA değeri azalması karşı kulağa ses geçisinin daha çok olduğu anlamına gelir. IA değerinin yükselmesi ise
karşı kulağa geçen ses miktarının azalması anlamına gelmektedir.
Klinik uygulamalarda supraaural kulaklık ile ölçüm yaparken tüm frekanslar için IA değeri 40 dB olarak
kabul edilmiştir.
Çapraz işitme (Cross hearing ), sınırlı interaural zayıflamanın (İA) sonucudur. IA, “iki kulak arasındaki enerji azalmasını ifade eder. Özel olarak test kulağının işitme eşik seviyesi ile test edilmeyen kulağa ulaşan işitme seviyesi arasındaki desibel cinsinden ifade edilen işitme seviyesi arasındaki desibel farktır
IA = dB olarak Test Kulağın işitme eşik değeri – dB olarak test edilmeyen kulağın işitme eşik seviyesi
Kemik vibratör ile tüm frekanslar için IA değeri 0 dB olarak alınır.
Lateralizasyon: Test edilen kulağa verilen sinyalin, o kulak faydalanmadan önce, karşı kulak tarafından işitilmesidir.
Gölge odiyogram: test edilen kulak konfigurasyonu, test edilmeyen kulağın gölge eğrisi şeklindedir. İyi işiten kulak başka bir sesle maskelenip test dışı bırakılmadıkça hastanın hangi kulağıyla duyduğu kestirilemez. Örneğin; bir kulağında total işitme kaybı olan kişide karşı kulağı maskelenmeden yapılan testte total kayıp tarafından 50db civarında eşik saptanabilir. Bu tip yanlış eğrilere gölge eğri (show curvescurbes fantomes) denir.
Konvansiyonel maskelemede hava yolu ölçümünde sağlam ve hasta kulak arasında 40 db ve üzeri maskelenmemiş eşik değeri elde edilirse sağlam kulak maskelenir. Hava yolu saf ses odyometri testinde supraaural kulaklık ile yapılan ölçümlerde belli frekansların eşikleri arasındaki  IA değeri 40 dB ve üzerinde ise karşı kulağa maskeleme gerekir.
 
 
Odyogramda TK hava yolu eşileri ile TEK hava yolu eşikleri 40 dB den fazla olduğu için TEK e Narrow band noise (NBN) kullanılarak TK ölçülmüş eşiklerde düşüş gözlenmiştir.Aynı zamanda TK da hava kemik aralığı gözlendiği için TEK e NBN kullanılarak TK kemikleti tekrar maskeli ölçülmüş ve kemik yolu eşiklerinde de düşüş gözlenmiştir.
 
 
 
Odyogramda TK hava yolu eşikleri ile  TEK havan olu eşikleri arasında 40 db den fazla fark olduğuniçin Hava yolu maskeleme kullanılmıştır.
 
 
 
Hava kemik aralığı 10 db den fazla olduğu için maske uygulandı.Ancak çeşitli yaklaşımlarda TK nın kemik yoluyla TEK hava yolu arasında 40 dB fark oluncada maskeleme uygulanmaktadır.

Kemik yolu maskeleme: Saf ses odyometri testinde test kulağının hava yolu ve kemik yolu işitme eşikleri arasındaki fark 10 db ve üzeri ise test yapılmayan kulağa (TEK) maskeleme gerekir.
Kemik yolu saf ses odyometri testinde, belli frekansta maskesiz hava yolu ve kemik yolu işitme eşikleri arasındaki fark 10 dB ve üzerinde ise karşı kulağa maskeleme gerekir.
Santral Maskeleme: Test edilmeyen kulağa maske gürültüsü verildiğinde, test kulağının işitme eşiğinde bir kayma/yükselme meydana gelir. Eşikteki bu yükselme kesinlikle maske gürültüsünün çaprazlaşmasına bağlı olmayıp, santral sinir sisteminin inhibitör bir davranımı olduğundan santral maskeleme adını alır.
Tıkanma Etkisi (Occlusion Effect): Kemik yolunun maskelenmesi sırasında test edilen kulağın kulaklıkla kapatılması, kemik iletimi uyarıcısının, daha şiddetliymiş gibi algılanmasına neden olur.
Böylece, kemik vibratör, kokleanın yanı sıra kulak kanalını da titreştirir. Kulak kanalı kapalı olduğu için oluşan titreşim, hava iletimi şeklinde kokleaya ulaşır. Böylece kokleaya fazladan ses girişi sağlanır. Tıkanma etkisi
özellikle alçak frekanslarda belirginleşir.
 
KLİNİK MASKELEMEDE KULLANILAN GÜRÜLTÜ ÇEŞİTLERİ
Öncelikle geniş ve dar bant diye ikiye ayrılır. Saf sesleri maskelemede dar bant gürültü, konuşma sinyallerinin maskelenmesinde ise geniş bant gürültüler kullanılır. 
(White Noise Broad Band)
Konuşma sesi geniş bantlı olduğu için  geniş bantlı bir gürültü kullanılmalıdır. Beyaz gürültü
buna örnektir.  Beyaz gürültü ( White noise), tüm frekanslarda aynı akustik enerjiyi taşıyan geniş bantlı gürültüdür. Müzik dinlerken kulağın algılayabildiği tüm ses dalgası frekanslarının anlaşılmasıyla ortaya çıkan etkiye denir. Beyazdan kasıt, ışığın tüm titreşimlerin bir araya gelmesi sonucu beyaz rengin ortaya çıkmasıyla aynı oranda benzerlik göstermesidir. Beyaz gürültü’yü şu şekilde açıklayabiliriz. “Beyaz gürültü”ye beyaz sesler adı verilir.
Bebekler anne karnında beyaz gürültü dediğimiz sesi duyarlar,bu sesin daha sonra duyulması bebeğin doğumdan sonra kendini daha rahat hissetmesine sebep olur. Bebek bu sesleri duydukça kendini anne karnında hissederek rahatlar ve huzurlu hisseder. Özellikle de kolik bebeklerde. Sadece bebekleri değil yetişkinler de bile sakinleştirici ve uyku getirici etkiye sahiptir. Kulak çınlamasına iyi geldiği, kolay öğrenme sağladığı, uykusuzluk çeken kişilere yardımcı olduğu bilinir. Vertigo hastalığına da iyi geldiği söylenmektedir. Hayvanlarda hatta özellikle de köpeklerde sakinleştirici olduğuna inanılır.
Beyaz Gürültüde, tüm frekansları eşit şiddette içeren karmaşık sesi tanımlamaktadır. 100-8000 Hz aralığındaki frekansların maskelenmesinde kullanılır. Bu frekanslar konuşma sinyallerinin olduğu frekanslardır. Beyaz gürültü tıpkı beyaz ışığın bütün renkleri içerdiği gibi işitsel spektrumun tüm frekanslarını içermektedir. Maske gürültüsü, kulağın daha duyarlı olduğu speech bananas bölgesinde daha etkilidir.
Pembe gürültü: Geniş bant gürültüdür. Beyaz gürültüden farkı, içerisinde daha düşük frekans enerjisi bulundurmasıdır.
Dar bant gürültü – Narrow band noise (NBN): Frekans dağılımı belli bir frekans bandında yoğun olarak yer alan gürültüdür. Saf seslerin maskelenmesi için kullanılır. Beyaz gürültüden Selektif filtrelerle elde edilir. Saf sesleri maskelemek için en yaygın kullanılan dar band gürültüdür. Geniş band gürültüye tercih edilir. Konuşma geniş band sinyali olduğundan, dar band gürültü tercih edilmez.
Maskeleme işlemi sırasında amaç, maskeleme yapılan frekans özelliklerine en yakın maske gürültüsünü kullanmaktır. Bu nedenle dar bant gürültü saf ses uyaranını maskelemede en etkili maskedir.
The shot-gun metodu: Maskeli işitme eşiği bulunacak tüm frekanslarda genellikle maske şiddet seviyesi 70 dB de sabit tutularak test edilen kulak gerçek işitme eşikleri bulunmaktadır.
Over masking: Maske gürültüsünün test edilmeyen kulaktan karşıya geçerek test kulağından duyulması ile test edilen hava ve kemik yolu iletim eşiklerinde en az 5 dB veya daha fazla kötüleşme gözlenir.
Plato yönteminde maske şiddet seviyesi ile işitme eşiği arasında ilişki yetersiz maske durumunda, test edilmeyen kulağa maske gürültüsü verilse de , test kulağına gönderilen saf sinyali duymaya devam etmektedir. 
Etkili maske seviyelerinde test edilen kulağın gerçek işitme eşiği bulunmuştur. Maske plato seviyesine ulaşmıştır. Maske seviyesi artsa da saf ses eşiği değişmemektedir. Minimum ve maksimum maske seviyeleri plato alanının sınırlarıdır.
Overmasking durumunda ise maske gürültüsü, test edilen kulaktan duyulmaya başlamıştır.
Maskeleme doğru yapılmadığı takdirde tanının yanlış konmasına sebep olabilir. Maskelemede plato yöntemi önem arz etmektedir.
 
Plato metodunda:
Test edilen kulağın (TK) hava yolu eşiği, test edilmeyen kulağın (TEK) kemik yolu eşiğinden en az 40 dB daha köotü ise maske uygulanmalıdır.
TEK’in eşik seviyesinden itibaren maske verilmeye başlatıldığında, TK’nin işitme eşiği yükselecektir (kötüleşecektir). Maskenin şiddeti arttıkça TK’nin eşiği de belli bir seviyeye kadar yükselmeye devam edecektir.
Belli bir seviyeden sonra, maske şiddeti arttırılsa bile TK’nin eşiğinde değişiklik olmayacaktır. Buna plato seviyesi denir.
Ancak maske arttırılmaya devam edilirse, bir seviyeden sonra TK’nin eşiği yeniden yükselmeye başlayacaktır. Buna aşırı maskeleme denir.
 
Kaynaklar:
HANDBOOK OF CLINICAL AUDIOLOGY
İŞİTME BİLİMİ SÖZLÜĞÜ ( Açıklamalı ) Ayşe Gül GÜVEN – Orhan YILMAZ
Songül AKSOY – Figen BAŞAR – Onur ÇELİK – Ayça ÇİPRUT – Ufuk DERİNSU – Armağan İNCESULU – Didem TÜRKYIMAZ
http://klinikodyoloji.com/pdf/maske.pdf
Temel Odyoloji – Erol Belgin, Sanem Şahlı; Güneş Tıp
 

Paylaş :